【疾病科普】一文详解多灶性运动神经病

多灶性运动神经病（Multifocal motor neuropathy，MMN），又称多灶性脱髓鞘性运动神经病。MMN 作为罕见的纯运动性自身免疫性周围神经病（2018 年列入我国首批罕见病目录），以多灶性运动传导阻滞（CB）为病理核心，全球患病率 0.3-3/10 万，男性高发（男女比 2.7:1），中年（40-50 岁）起病占 70%，儿童罕见。区别于 CIDP（感觉运动均受累）和 ALS（不可逆神经元死亡），其病程呈阶梯式进展或长期稳定，早期干预可显著延缓致残。

1.免疫攻击靶点：30%-60% 患者血清 IgM 型抗 GM1 抗体阳性，靶向郎飞结 / 结旁区 GM1 糖脂，干扰钠 / 钾通道簇集（如 Nav1.6 通道），引发可逆性传导阻滞。最新研究发现，补体 C5b-9 膜攻击复合物沉积是轴突损伤的关键环节。

2.选择性运动神经受累：运动神经 GM1 含量是感觉神经的 3 倍，且结旁区糖脂结构更易暴露抗体表位，解释了纯运动损害的特性。约 10% 抗体阴性患者存在抗 GD1a 等非 GM1 抗体，提示异质性免疫机制。

1.核心症状：

• 不对称性远端肌无力（90%）：上肢首发占 80%，典型表现为单侧腕下垂、手指伸肌无力（“冷瘫”：寒冷诱发加重，见于 83% 患者）。

• 肌束颤动与痉挛（60%-80%）：早期易误诊为 ALS，但无舌肌萎缩及锥体束征。

• “肌无力先于萎缩”：病程 5 年内肌萎缩仅 30%，后期可出现 “爪形手” 等畸形。

2. 不典型表现：5% 患者近端肌无力，22% 诉下肢振动觉减退（无客观感觉神经传导异常），偶见臂丛 MRI T2 高信号（提示神经水肿）。

3. 伴随疾病：与自身免疫病（如强直性脊柱炎、克罗恩病）相关，HLA-DRB1*15 等位基因携带率增加。

表 1：多灶性运动神经病（MMN）典型表现与提示其他诊断的 “红旗” 特征

1.确诊核心：

• 临床：≥2 个神经支配区不对称无力（持续＞6 月），无客观感觉障碍。

• 电生理：2 条及以上运动神经存在明确传导阻滞（CMAP 面积↓≥50%，时限↑≤30%，远端 CMAP≥1mV），感觉传导正常。

• 支持证据：GM1 抗体阳性（滴度＞1:1000）、IVIG 治疗有效、超声示神经局灶增粗（如正中神经前臂段直径＞4.5mm）。

• 排除标准：上运动神经元体征、显著感觉障碍、球部受累、对称性全身无力。

2. 鉴别要点：

• vs 运动神经元病（如 ALS）：无锥体束征，神经超声无广泛神经萎缩，血清神经丝轻链正常。

• vs 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）：CIDP 对称性、感觉运动均受累，传导阻滞伴广泛脱髓鞘特征；CSF 蛋白显著升高，脑脊液蛋白＞1g/L；对激素敏感。

• vs 平山病：青少年屈颈位 MRI 示硬膜囊前移，无传导阻滞。

表 2：多灶性运动神经病（MMN）的鉴别诊断

1.一线方案：

• IVIG：2g/kg 分 5 天，70%-94% 患者 4 周内起效，维持治疗（0.4g/kg 每 3-4 周）可延缓轴索丢失。预测疗效因素：年轻、CMAP 振幅＞1mV、MRI 显示可逆性神经水肿。

• SCIG：皮下注射（1-2g/kg 每周），疗效等同 IVIG，输注反应减少 50%，适合长期居家治疗。

2.二线策略：

• 利妥昔单抗：抗 CD20 单抗，对 GM1 抗体阳性者有效（ORR 65%），需监测 B 细胞重建。

• 补体抑制剂：依库珠单抗（抗 C5）Ⅱ 期试验显示，可减少传导阻滞区补体沉积，改善肌力。

3.禁忌与误区：激素 / 血浆置换可能加重病情（证据等级 1B），仅用于难治性病例需严格评估。

1.长期病程：10 年随访显示，50% 患者需轮椅辅助，早期治疗组轴索丢失速度降低 60%。

2.监测指标：每 6 个月复查神经传导（重点关注 CMAP 振幅）、肌肉超声（评估萎缩进展），GM1 抗体滴度与病情活动弱相关，不作为主要监测指标。

3.康复介入：早期物理治疗（如神经松动术）可预防挛缩，冷疗缓解 “冷瘫”，职业训练改善手功能（如使用加粗笔、防滑餐具）。

1.病理争议：部分尸检发现前角细胞丢失，提示 “神经元 - 轴突 - 髓鞘” 三重损害，需重新审视 “纯周围神经病变” 理论。

2.新型靶点：抗 LINGO-1 抗体（促进髓鞘再生）、RNA 干扰技术（沉默补体 C3）进入临床前研究，未来或实现神经修复。