指南更新：加拿大成人自身免疫性脑炎诊疗共识指南

自身免疫性脑炎（AIE）是一种由自身免疫机制介导的脑炎性疾病，以亚急性起病的神经精神症状为主要特征，其发病率为0.2-0.8/10万人年，与感染性脑炎相当。本指南采用改良的RAND方法制定，结合了自身免疫性神经病学、神经精神病学和传染病学专家的意见，为一线临床医生提供了实用的诊疗方案。

AIE可发生于各年龄段，但存在抗体特异性的年龄偏好：抗NMDAR脑炎多见于儿童和年轻女性，而抗LGI1脑炎以老年男性为主。个人或家族自身免疫病史是潜在危险因素，风险因素方面，除自身或家族自身免疫病史外，既往感染史是明确诱因，尤其是单纯疱疹脑炎（HSE）后，约20%患者可能继发AIE，机制可能与分子模拟或免疫交叉反应有关。免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）的应用显著增加AIE风险，这类药物通过解除免疫抑制导致自身反应性T细胞活化，引发包括脑炎在内的多种免疫相关不良反应。

（一）核心症状与病程特点

AIE的典型病程为亚急性起病（症状在3个月内进展），但LGI1、CASPR2等抗体相关脑炎可呈隐匿起病，易被误诊为神经退行性疾病。前驱症状多样，感染相关症状（发热、咽痛）见于约40%患者，非特异性症状（头痛、睡眠障碍、体重下降）更为常见，可持续数天至数周后出现核心神经精神症状。

核心症状群包括三类：①精神状态改变（注意力不集中、定向障碍、意识水平波动）；②认知功能障碍（尤以工作记忆受损突出）；③癫痫发作与精神症状（幻觉、妄想、躁动）。不同抗体亚型具有特征性表现：LGI1脑炎常伴面臂肌张力障碍性癫痫（FBDS）及低钠血症；NMDAR脑炎可见口面部不自主运动、自主神经功能紊乱；CASPR2抗体相关病例可能出现Morvan综合征（ neuromyotonia 伴失眠）。

（二）误诊风险与鉴别要点

临床误诊率高达27%，主要原因包括：①过度依赖血清抗体阳性结果，忽视临床表型匹配；②将非特异性认知-精神症状简单归为功能性疾病；③对抗体阴性AIE认识不足。需重点鉴别的疾病包括：感染性脑炎（HSV、EBV等）、代谢性脑病（甲状腺功能异常、维生素B12缺乏）、中枢神经系统淋巴瘤及神经退行性疾病（如路易体痴呆）。

对于孤立性精神症状患者，需警惕“红 flags”：症状快速进展、伴随神经系统体征（如癫痫、运动障碍）、抗精神病药物疗效差或出现恶性综合征，这些情况提示需进一步行脑脊液及神经影像学检查。

确定AIE需具备神经特异性抗体阳性，或符合边缘性脑炎/急性播散性脑脊髓炎（ADEM）/Bickerstaff脑炎的特定标准。对于仅表现为精神症状的患者需谨慎，NMDAR抗体在精神分裂症患者及健康人中也可能检出，但其脑脊液阳性更具特异性。

采用Graus等2016年提出的分层诊断标准，分为可能、很可能和确定三级，核心在于结合临床表型、辅助检查及抗体检测结果综合判断。

（一）可能AIE诊断标准

需同时满足：

1. 亚急性起病的工作记忆缺陷、精神状态改变或精神症状；

2. 至少一项支持证据：①新发局灶神经体征；②无法解释的癫痫发作；③脑脊液白细胞>5/mm³；④MRI提示脑炎（如内侧颞叶T2/FLAIR高信号）；

3. 合理排除感染、肿瘤、代谢等其他病因。

（二）确定AIE诊断标准

在可能AIE基础上，需具备以下任一条件：①脑脊液或血清检出神经特异性抗体（如NMDAR、LGI1等）；②符合边缘性脑炎、ADEM或Bickerstaff脑炎的特异性标准且抗体阴性但有典型炎症证据（如脑脊液寡克隆带、MRI强化）。

值得注意的是，抗体检测结果需结合临床解读。例如，血清NMDAR抗体在健康人群中检出率约0.1%，而脑脊液阳性则特异性显著提高（>95%）；LGI1抗体在血清中更易检出，脑脊液阳性率较低。

（一）实验室检查

1. 脑脊液与血清检测：

脑脊液检查对AIE诊断至关重要，典型表现包括轻中度淋巴细胞增多、脑脊液特异性寡克隆带、IgG指数升高和/或蛋白升高；约30%患者脑脊液可正常，检测寡克隆带能显著提高敏感性；血清检查需排除感染、代谢和系统性自身免疫性脑病，如65%的LGI1抗体脑炎患者存在低钠血症。

2. 神经抗体检测：

推荐采用综合性panel检测而非序贯单项检测，以提高敏感性；血清对LGI1和CASPR2抗体敏感性更高，而脑脊液对NMDAR和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）抗体更敏感，因此建议同时检测血清和脑脊液；组织间接免疫荧光/免疫组织化学（TIIF/IHC）是优化检测的标准方法；甲状腺抗体和电压门控钾通道（VGKC）抗体检测价值有限，不建议常规开展。

（二）影像学检查

1. MRI：所有疑似AIE患者均需行脑MRI（含钆增强），边缘性脑炎典型表现为双侧内侧颞叶T2/FLAIR高信号；约25-50%患者早期MRI可正常，诊断不明时需复查。

2. FDG-PET：敏感性（87%）高于MRI（25-50%），可显示早期代谢变化，但特异性未知，不应单独作为诊断依据。

（三）脑电图（EEG）

可显示局灶性改变（即使MRI正常），极端δ刷多见于NMDAR抗体脑炎（30%），但非特异。图1：自身免疫性脑炎（AIE）诊断流程

（一）一线治疗

1. 严重AIE：推荐大剂量激素（1g IV甲泼尼龙每日×5天）联合静脉免疫球蛋白（IVIg，2g/kg over 2-5天）或血浆置换（PLEX，10天内5次交换）；

2. 轻中度AIE：可考虑激素单药治疗，但建议咨询自身免疫性神经病学专家；

3. 激素治疗后建议逐渐减量，可采用0.5-1mg/kg/日泼尼松口服，4-12周减量，或脉冲式给药方案。

（二）治疗失败与二线治疗

1. 治疗失败定义：严重AIE在一线治疗后5-10天无改善或恶化，轻中度AIE在2-4周无改善；

2. 二线治疗选择：

细胞表面抗体阳性或抗体阴性患者：优先选用利妥昔单抗（1g×2次，间隔2周）；胞内抗体阳性患者：优先选用环磷酰胺（每月IV，持续3-6个月）；若存在肿瘤，需同时进行抗肿瘤治疗。

（三）其他治疗

难治性病例可考虑三线治疗（如托珠单抗、硼替佐米），需专家会诊。

AIE与肿瘤的关联因抗体类型而异，故需个体化筛查策略：

1. 高风险抗体（如Hu、Yo、CRMP5）：肿瘤发生率>70%，推荐三步筛查：①全身CT；②性别特异性检查（如女性盆腔MRI、男性睾丸超声）；③全身FDG-PET。

2. 中风险抗体（如NMDAR、AMPAR）：肿瘤发生率30-70%，重点筛查卵巢（女性）、肺部及胸腺。

3. 低风险抗体（如LGI1、GAD65）：肿瘤发生率<30%，基础筛查阴性后无需常规随访。

随访策略：中高风险患者需每3-6个月复查，持续至少2年，因肿瘤多在AIE诊断后1年内检出。抗体阴性但表现为边缘性脑炎或对治疗反应差者，也需延长监测。

表：与脑炎相关的抗神经抗体

1. 癫痫：推荐免疫抑制联合抗癫痫药物（ASMs）治疗，钠通道阻滞剂对LGI1相关癫痫可能更有效；

2. 神经精神症状：非典型抗精神病药优先选用，苯二氮䓬类可用于躁动和紧张症，电抽搐治疗对难治性紧张症可能有效；

3. 长期认知障碍：需康复治疗和家庭支持，注意力、记忆和执行功能损害常见。

1. 复发：定义为初始改善后明确恶化，伴MRI或CSF炎症证据，治疗同初始发作；

2. 长期免疫抑制：首次发作不常规推荐，严重或复发病例可考虑1-2年治疗；

3. 免疫抑制风险：

筛查潜伏感染（VZV、HIV、乙肝/丙肝、结核）；接种灭活疫苗，避免活疫苗；20mg泼尼松等效剂量持续2周以上需预防肺孢子菌肺炎（PJP）。

本指南强调AIE诊疗的时效性与个体化，核心原则包括：①早期识别典型临床表型，避免误诊；②结合脑脊液、影像学及抗体检测综合诊断；③根据病情严重度与抗体类型分层治疗；④重视肿瘤筛查与长期并发症管理。