本文源引中华神经科杂志2025年7月第58卷第7期 《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025 版）评述》 通讯作者：笪宇威 首都医科大学宣武医院神经内科
近日，《中国重症肌无力诊断与治疗指南（2025版）》正式发布。这一新版指南基于循证医学与国内外最新研究成果，旨在优化重症肌无力（MG）的诊断和治疗策略，为临床医生提供更为清晰的指导。本期小编带大家梳理一下该述评中总结的主要更新亮点。
重症肌无力（myasthenia gravis， MG）是一种由自身抗体介导的神经肌肉接头传递障碍性疾病，临床异质性高，治疗复杂。中国MG患者的发病率为0.68/10万人年，但由于仅纳入住院患者，因此我国MG患者的实际发病率可能更高［1］。自《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）》［3］发布以来，MG的诊疗领域取得了显著进展，为患者提供了更多选择。笔者将从诊断与鉴别诊断、临床评估、治疗和长程管理、传统治疗和靶向治疗的优劣势等方面，对比两版指南的异同，分析2025版指南的主要更新及其对中国临床实践的潜在影响。
MG的诊断与鉴别诊断
诊断依据：2025版指南在抗体检测方面，采用了重症肌无力自身抗体实验室诊断专家共识的推荐，MG致病性抗体检测优先选择基于细胞底物的实验（cell⁃based assay，CBA）。CBA为半定量检测方法，可用放射免疫沉淀法（radioimmunoprecipitation assay）监测MG患者抗体的动态演变过程。
本次指南中首次提出无论是确诊或是疑似MG都需排除其他疾病，例如，抗体阴性患者，尤其是疗效不佳者，需除外先天性肌无力综合征（congenitalmyasthenic syndrome，CMS）；表现为单纯眼睑下垂和眼动障碍的患者，可以是眼肌型MG（ocularMG，OMG）或甲亢性眼病，而二者共病的情况亦不容忽视。
鉴别诊断：结合患者的临床表现，尤其是对不典型MG病例的鉴别诊断，能够帮助医生更早地识别疾病，避免误诊。该评述中提到临床中以眼睑下垂和球部症状起病的患者很少被误诊，孤立的垂头、双侧面肌无力、肢体远端无力、肢带肌无力以及孤立的复视/眼动障碍更容易被误诊为其他疾病。全身型MG（generalized MG，GMG）患者往往处于疾病的高活动状态，要重视对GMG患者的及时鉴别，对于有危象前状态“预警征”的患者更需要早期识别并积极救治。
MG的评估及其临床价值
2025版MG指南新增对MG疾病严重程度、疾病活动状态、药物疗效和MG患者生活质量评估。推荐使用MG 日常生活活动能力量表（MG⁃Activities of Daily Living Profile，MG⁃ADL）结合定量MG 量表（Quantitative Myasthenia Gravis，QMG）评估疾病的严重程度。临床医生需要根据MG患者就诊时疾病的严重程度和活动状态进行个体化选择或调整相应的治疗方案。
指南引入了疾病活动度分层系统，使MG的评估更为精准。通过将患者的病情根据不同的活动水平进行分类，医生可以制定个性化的治疗方案。这一策略特别强调根据患者的具体病情，调整治疗目标和方案，确保每位患者都能接受最适合自己的治疗。这种个体化的方法，不仅提高了治疗的有效性，也能减少不必要的副作用。
MG的治疗和长程管理
个体化治疗：2025 版MG 指南在治疗推荐方面相较于2020版实现了质的飞跃，充分体现了个体化治疗的原则。该指南不仅根据不同疾病活动性、不同状态和不同患者群体的特点，精准地制订了个性化的治疗策略，还为达标治疗和维持治疗提供了具体而明确的方法；同时，指南还强调了根据患者自身情况及治疗方案制订个体化的随访策略。这对指导临床医生对不同类型、不同时期就诊的MG患者治疗和长期随访都具有十分重要的临床指导价值。
特殊人群管理：新版指南特别关注儿童、妊娠期患者以及难治性MG患者的管理。针对儿童和青少年，提供了针对性强的治疗方案，强调激素的使用应尽量避免长期依赖，确保儿童的生长发育安全。对于妊娠期患者，指南指出可安全使用溴吡斯的明和糖皮质激素，同时推荐IVIG和血浆置换等安全治疗方法，以应对肌无力危象。对于难治性MG患者，指南引入了新的评分系统，以帮助医生更好地识别和管理这些高风险患者。
传统治疗和靶向治疗的优劣势
传统治疗：随着糖皮质激素和非激素免疫抑制剂在MG患者中的应用，MG的死亡率大幅度下降，可使80%以上的患者临床症状缓解或改善，且治疗费用低。该类药物长期应用不可避免地产生各种毒副作用。
靶向治疗：近年来，治疗GMG的靶向生物制剂不断涌现。新药上市后的真实世界研究数据，为医生提供了丰富的循证支持，也为患者带来了更多治疗选择。目前针对MG发病机制下游的靶向生物制剂包括新生儿Fc受体（neonatal Fc receptor，FcRn）拮抗剂（如艾加莫德、罗泽利昔珠单抗、巴托利单抗、nipocalimab）和补体C5抑制剂（依库珠单抗、瑞利珠单抗、zilucoplan）。针对发病机制上游的药物包括靶向B 细胞治疗的药物（利妥昔单抗和泰它西普）和靶向细胞因子IL⁃6R 的生物制剂（托珠单抗）。也期待国产创新药物不断涌现，降低医保和患者的治疗成本，使更多MG患者受益于靶向药物的治疗。
纵然靶向生物制剂有很多优点，MG需要长期甚至终身治疗，受到价格和用药便捷的限制，目前我国绝大多数患者尚无法长期使用靶向药物，仍需要使用传统药物稳固病情。
疫苗接种
指南强调MG患者应优先接种灭活疫苗和重组蛋白疫苗，研究显示这类疫苗不会显著增加病情恶化的风险。特别是在COVID-19疫情期间，接种COVID-19疫苗可以显著降低重症感染及感染后MG病情恶化的风险。指南鼓励病情稳定的MG患者在医生指导下接种疫苗，以优化风险与收益的平衡，确保患者的健康安全。
结语
《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025版）》在诊断精准化、治疗目标明确化、长周期管理及个体化治疗等方面有了显著进步。尽管如此，如何真正实现个体化精准治疗仍需不断努力。为了推动这一目标的实现，建议采取以下措施：
1. 构建全国多中心MG队列：通过建立数据库和样本库，促进真实世界研究网络的形成，以追踪生物制剂的长期疗效与安全性。这将为MG治疗提供更为坚实的科学依据。
2. 利用人工智能技术：建立远程评估病情的智能系统，提高临床评估的精确性。通过数据分析，能够更快速、准确地获取患者的病情变化。
3. 远程监测平台：构建患者远程监测平台，提升患者的依从性和管理效率。这种平台将有助于患者在家中得到及时的医疗支持，减少就诊带来的不便。
4. 大语言模型的应用：整合临床数据与药物基因组学数据，开发人工智能模型，以预测治疗反应、并发症及复发风险。这将为个性化治疗方案的制定提供科学依据，优化医疗资源配置。
通过这些措施，能够真正实现MG患者全生命周期的健康管理，为患者提供更高质量的医疗服务，改善他们的生活质量。这一努力不仅具有重要的科学和临床意义，也为推动整体医学发展提供了新思路。
