导读：中枢神经系统自身免疫性疾病的早期鉴别诊断、疾病进展监测以及疗效预后评估等很大程度上依赖于实验室辅助检查。而国内中枢神经系统自身抗体检测方法学的选择和判读依据尚缺乏适合的标准或指导性规范，迫切需要规范实验室诊断来更好地指导临床实践。2023年3月中华医学会神经病学分会神经免疫学组在《中华神经科杂志》发表了《中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识(2022版)》。新版共识以循证医学为基础，总结国内外关于常见的中枢神经自身免疫性疾病（以中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病和自身免疫性脑炎为例）实验室辅助检查的原理和检测方法，并结合国内临床实践，对如何选择实验检查项目以及解读实验室检查的结果给出指导性建议。小编在此对该共识进行了简要解读，希望能为各位老师的临床诊疗工作带来一定帮助。
1、中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病常见种类及相关抗体的特点
常见的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病包括视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optic spectrum disorder，NMOSD）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG associated disorders, MOGAD）、多发性硬化（multiple sclerosis，MS）等疾病，这些疾病具有相对独立的临床特征，一些具有诊断意义的特异性抗体，如AQP4抗体及MOG抗体等，在疾病的诊断与鉴别诊断中起着不可或缺的作用。
（1）AQP4抗体:在中国约有70%~80%的NMOSD患者出现AQP4抗体阳性，西方国家则有超过80%的NMOSD患者出现AQP4抗体阳性。AQP4抗体阳性的NMOSD患者比抗体阴性的患者复发风险高，血清AQP4抗体滴度与患者的疾病活动度无关，但可提示疾病在发作期的严重程度。在急性期使用免疫治疗后其滴度可能会降低，可作为治疗疗效的评价指标。
（2）MOG抗体：MOG抗体阳性率为7%左右，对于诊断MOGAD具有重要价值。抗MOG抗体阳性的患者约占AQP4抗体阴性NMOSD患者的20%~40%。在ADEM疾病中尤其是儿童ADEM患者中大约40%存在抗MOG抗体阳性。血清滴度取决于疾病活动和治疗状态，在长期随访过程中研究者发现儿童ADEM患者中抗体滴度会逐渐降低甚至转为阴性，其下降趋势往往提示ADEM患者良好的临床预后。
要点一：CBA法是最具参考价值和最应优先考虑的检测手段
CBA法具有可以保留抗原构象及蛋白修饰等优点，能更真实地反映抗原抗体结合的特性，且其敏感度（70%以上）和特异度（97%~100％）均高于其他检测方法。推荐CBA采用倍比稀释的方法对于靶抗体滴度进行半定量检测，即分别采用 1∶10、1∶32、1∶100、1∶1000，ELISA分别以弱阳性（3.0~7.9U/ml）、中度阳性（8.0~79.9U/ml）、强阳性（80~160U/ml）、高度强阳性（>160U/ml）作为阳性结果解读。
要点二：患者临床症状符合NMOSD，但AQP4抗体阴性的处理流程建议
需要注意疾病的复杂性以及检测方法的局限性等因素影响。首先需要联系实验室或其他第三方检测机构进行复测，如果结果仍为阴性，则可能有以下3种原因：（1）血清中AQP4抗体水平过低而无法被检测到；（2）该类患者可能具有不同的AQP4反应肽段序列；（3）患者可能具有其他致病性抗原靶点，而非AQP4抗原识别。应结合临床综合考虑进行诊断。
要点三：MOG低滴度（界限值1∶20）PPV约75%-85%，因此可能存在边缘滴度与临床症状不符现象，面对该结果需谨慎，建议以临床为主
2、自身免疫性脑炎的定义与相关抗体的分类
自身免疫性脑炎(Autoimmune Encephalitis，AE )泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。将自身免疫性脑炎相关抗体分为抗细胞表面抗原抗体、抗细胞内突触抗原抗体、抗细胞内抗原抗体。表1总结了常见的新型AE抗体特异度、敏感度、阳性率、与病程相关性等已报道数据。AE相关的实验室检查包括脑脊液和血液常规、生化及神经元自身抗体检查。部分特征性的脑炎还需要进一步基因检查和神经病理检查。本共识重点阐述神经元自身抗体检测方法的优劣势、样本选择以及其滴度与疾病预后的相关性。
表1 自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体
| 抗原 | 主要症状 | 脑炎综合征 | 磁共振成像：FLAIR/T2 | PET | 阳性率 | 肿瘤比例及主要类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| GFAP | 脑膜-脑的症状 | 自身免疫性GFAP星形胶质细胞病 | 50%垂直于脑室的脑白质血管样放射样强化 | 脑脊液：0.9%
血清：1.5% | 卵巢畸胎*瘤 | |
NMDAR | 成人：精神 儿童：癫痫、运动困难 | 抗NMDAR脑炎 | 正常或短暂非特异性改变 | 额叶和颞叶FDG摄取增高，枕叶FDG摄取减少 | 68.0%~79.7% | 40%发生畸胎瘤，其中58%来自18~45岁女性 |
LGI1 | 记忆障碍、面-臂肌张力障碍样发作 | 边缘性脑炎 | 高信号高度局限于颞叶内侧 | 基底节和颞部FDG摄取 | 12.8%~22.0% | 5%~10%，胸腺瘤 |
GABAB受体 | 记忆障碍、癫痫 | 边缘性脑炎伴早期明显癫痫发作 | 高信号局限于颞叶内侧 | 颞部FDG摄取 | 1.3% | 50%，小细胞肺癌 |
AMPA受体 | 记忆障碍 | 边缘性脑炎 | 高信号局限于颞叶内侧 | 颞部FDG摄取 | 0.6% | 65%，胸腺瘤，小细胞肺癌 |
CASPR2 | 睡眠障碍、神经性肌强直 | 莫旺综合征、边缘性脑炎 | 颞叶内侧信号正常或高信号 | 5.6% | 20%~50%，胸腺瘤b | |
DPPX | 神经精神症状、腹泻、惊厥、自主神经失调 | 脑炎、过度惊厥 | 正常或非特异性改变 | <10%，淋巴瘤 | ||
IgLON5 | 睡眠障碍 | 非快速眼球运动期和快速眼球运动睡眠期障碍，脑干功能障碍 | 正常 | 未见合并肿瘤报道 | ||
GlyR1 | 肌强直，痉挛 | PERM，僵人综合征 | 正常或非特异性改变 | <5%，胸腺瘤，霍奇金淋巴瘤 | ||
GABAA受体 | 癫痫 | 脑炎，癫痫持续状态 | 皮层及皮层下多发高信号 | 25%，胸腺瘤， | ||
mGluR5 | 记忆障碍 | 脑炎 | 正常或非特异性改变 | 少数病例霍奇金淋巴瘤 | ||
| mGluR1 | 步态不稳 | 小脑共济失调 | 正常或小脑萎缩 | 少数病例霍奇金淋巴瘤 | ||
D2R | 嗜睡、精神症状、动作异常、步态紊乱 | 基底节脑炎 | 基底节高信号 | 未见合并肿瘤报道 | ||
Neurexin-3α; | 精神障碍、癫痫 | 脑炎 | 正常 | 不明确 | ||
DNER | 步态不稳 | 小脑共济失调 | 正常或小脑萎缩 | >90%，霍奇金淋巴瘤 | ||
Amphiphysin | 强直、痉挛 | 僵人综合征、脑脊髓炎 | 正常或非特异性改变 | >90%，乳腺癌，小细胞肺癌 | ||
GluK2 | 定向障碍、妄想、精神运动性躁动、肌阵挛或癫痫 | 小脑共济失调 脑炎 | 小脑局灶性或弥漫性高信号改变 | 不明确 | ||
mGluR2 | 步态不稳 构音障碍 | 小脑共济失调 | 小脑局灶性或弥漫性高信号改变 | 常见合并肿瘤 | ||
PDE10A | 口下颌运动障碍，肌张力障碍和舞蹈样动作 | 运动障碍 | 基底节高信号 | 常见于肾细胞癌 | ||
GAD65 | 癫痫、精神行为异常、认知障碍 | 边缘叶脑炎症状 僵人综合征 | 内侧颞叶高信号 | 不明确 | ||
AGO | 感觉神经病变，精神行为异常 | 边缘性脑炎 | 内侧颞叶高信号 | 不明确 | ||
AK5 | 发作性失忆症，抑郁症，体重减轻、乏力和厌食 | 边缘性脑炎 | 颞叶高信号 | 不明确 | ||
Cavα2δ | 记忆缺失、精神症状和癫痫 | 边缘性脑炎 | 个案报道正常 | 不明确 | ||
KLHL11 | 共济失调、耳鸣 | 脑炎 | 颞叶、小脑高信号 | 83%，睾丸生殖细胞瘤 | ||
注：GFAP：胶质纤维酸性蛋白；NMDAR：N-甲基-D-天门冬氨酸受体；LGI1：富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1；GABAB：γ-氨基丁酸B型；AMPA：α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸；CASPR2：接触蛋白相关蛋白2；DPPX：抗二肽基肽酶样蛋白-6；GlyR1：glyoxylate reductase 1 homolog；GABAA：γ-氨基丁酸A型；mGluR：代谢型谷氨酸受体；D2R ：多巴胺2受体；DNER：delta/notch-Like EGF Repeat Containing；PDE10A ：磷酸二酯酶10A；GAD：谷氨酸脱羧酶；AGO：argonaute；AK5：adenylate kinase 5；KLHL11；Kelch样蛋白11；a与畸胎瘤的关系取决于性别和年龄。虽然年轻的成年女性经常患有卵巢畸胎瘤，但这种肿瘤在儿童或年轻的成年男性中并不常见。bCASPR2抗体阳性患者有莫旺综合征者比没有莫旺综合征的者更容易患胸腺瘤 | ||||||
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要点一：AE抗体检测方法的选择
①抗神经元表面抗原抗体和部分抗神经突触胞内抗原抗体（GAD65）检测主要采用基于细胞底物的实验（Cell Based Assay，CBA）与基于组织底物的实验（Tissue Based Assay，TBA）。建议首选CBA具有较高的特异度和敏感度。TBA因无法识别自身抗体确切的分子靶标常用于初筛实验，同时也可用于发现新型未知AE抗体。尽管TBA在初筛方面具有一定优势，但由于物质之间的差异，有可能会遗漏表达在人类表位的未知蛋白。
②抗神经细胞胞内抗原抗体（多数为副肿瘤抗体）和部分抗神经突触胞内抗原抗体（Amphiphysin）检测传统方式是采用免疫印迹方法。但其带来的假阳性或假阴性问题不容忽视。因此必要时需结合临床并通过TBA或CBA予以验证。
要点二：AE抗体检测的组合的选择建议如下
①对于临床高度怀疑AE，如果患者经济情况允许，可以选择全面的组合；如果临床提示AE仅仅作为排除诊断或具有特异性症状的患者，选择常见的阳性率比较高的抗体组合（NMDAR、AMPA1、AMPA2、GABAB、CASPR2、LGI1）会在报告时间、临床决策、患者花费等方面更便捷和实用。
②对于临床症状高度疑似AE，但商品化抗体监测试剂盒检测出抗体阴性的患者，84%的专家建议实验室复测，并增加TBA方法作为补充，同时积极寻找其他病因。TBA阴性也不能排除AE可能。
③91.3%的专家认为国内在开展高质量自主知识产权的诊断试剂过程中，应注意密切结合临床需求、患者特征和经济情况等，医生和研发人员应通力合作，采用最先进手段，组织全国多中心临床验证，逐步走向自动化生产和判读。
要点三：血液和脑脊液样本结果分别在疾病诊断中的参考价值
①推荐同时检测患者的脑脊液与血清标本，脑脊液与血清的起始稀释滴度建议分别为1:1与1:10。
②NMDAR、GABAB受体、AMPA受体、GFAP抗体一般以脑脊液样本判读，如果血液和脑脊液同时阳性可确诊。NMDAR和GFAP仅脑脊液阳性即可确诊，但仅血清弱阳性（1:10）需要慎重。
③CASPR2、LGI1抗体一般以血液样本判读，如果血液和脑脊液同时阳性，可确诊，临床目前认为血液样本滴度大于1:32且具有较典型的临床特征可确诊，低于1:32需结合临床。
④mGluR1、mGluR5、IgLON5、DPPX等十分罕见的抗体，一般以血液和脑脊液同时阳性为判读标准。样本滴度大于1:32且具有较典型的临床特征可确诊。
要点四：特殊结果的判读和滴度与预后的相关性
①抗体叠加可能导致AE 症候群的叠加，其症状可能更重，引起某一阶段特征性临床表型的致病性抗体即是责任抗体。
②关于神经元自身抗体的滴度与疾病严重程度及预后相关性的研究目前结果尚存在争议，需要结合不同情况来分析。抗体滴度可能在急性期免疫治疗后降低，随着病程的延长其症状会自行缓解，抗体会消失或滴度降低到低于能够引起症状的阈值。但有些患者抗体滴度持续不变，这类患者复发率相比前者高。肿瘤患者中出现副肿瘤相关的神经症状者相较于未出现神经症状者抗体滴度更高。副肿瘤综合征相关抗体的滴度在强化免疫治疗时会降低，但随着病程延长其抗体滴度有可能仍会增加。
③本共识中有81.4%的专家认为AE患者治疗恢复期需要长期监测抗体滴度，建议3~6个月复查。阴性检测结果并不排除免疫介导性疾病，非特异性背景信号可能导致假阳性检测结果。免疫治疗也可能干扰检测结果。因此，对于检测结果应谨慎解释，并结合临床实际情况。尽管临床症状消失，抗体可能仍然呈阳性，所以临床医生应该关注患者的治疗效果而不是抗体滴度。
目前不同中心使用的检测方法和体系仍有诸多不同，缺乏统一的评判标准。为进一步规范和统一全国临检标准、需要借助国家平台规范检测技术，建立横向质控体系，这对于辅助临床鉴别诊断、药效评估、预后评价及多中心临床试验的开展尤为重要。天海新域专注于中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测技术的研发，目前已开展CBA+TBA检测中枢神经系统炎性脱髓鞘抗体和自身免疫性脑炎抗体24项，已陆续检出包括NMDAR、AMPA1、AMPA2、LGI1、GASPR2、GABAB、IgLON5、DPPX、GlyR1、mGluR5、GAD65、Neurexin-3α等多个阳性抗体病例，并不断更新本领域前沿进展，为未来该领提供更多更有价值的检测服务。
