膜性肾病是我国成人肾病综合征最常见病因之一，疾病预后差异极大，约 30% 患者可自发缓解，但 30%-40% 患者 10 年内可进展至终末期肾病。近期《膜性肾病诊治和管理指南（2026 版）》正式发布，立足国内临床现状，结合最新循证证据，对膜性肾病的诊断、风险分层、药物治疗、并发症防控、长期随访管理做出全面更新，为肾内科临床提供规范化实践方案。
一、认清疾病现状：发病年轻化，异质性强
膜性肾病（MN）在我国原发性肾小球疾病占比20%-30%，年发病率 10-12 / 百万，好发于中老年人，近年发病逐步年轻化，男性略多于女性。 该病个体预后差别巨大：30% 左右可实现自发缓解；但部分患者持续大量蛋白尿，逐步走向肾衰竭。预后和蛋白尿水平、肾功能、抗 PLA2R 抗体滴度、肾组织慢性病变、治疗应答情况密切相关。随着分子病理与靶向免疫治疗发展，诊疗已经从过去单纯降蛋白尿，转向风险分层 + 免疫学导向的精准治疗，但疾病复发、治疗抵抗、药物不良反应依旧是临床棘手难题。
二、诊断：血清学 + 病理双管齐下，
重视继发因素排查
指南明确，膜性肾病诊断需要血清学检测联合肾活检病理（1B 推荐），不能只靠抽血就完全下定论。
1. PLA2R 抗体是核心血清标志物
抗 PLA2R 抗体阳性占原发性膜性肾病 70% 左右。ELISA 法≥14 RU/ml、IFT 法≥1∶10 作为诊断阈值；2-14RU/ml 区间需要 IFT 复核。
重点提醒：即便抗体阳性，也不能完全跳过肾活检。临床数据显示，抗体阳性人群依旧可以合并 IgA 肾病、糖尿病肾病等其他肾脏病变；抗体阴性也不能排除膜性肾病，部分患者抗体全部结合在肾脏足细胞，循环血检测为阴性，需要肾组织 PLA2R 抗原染色辅助诊断。
2.全面筛查继发性膜性肾病
确诊膜性肾病后，务必排查继发诱因：实体肿瘤、自身免疫病、乙肝等感染、药物（非甾体抗炎药、硫辛酸等）、重金属汞暴露。除 PLA2R 外，THSD7A、NELL-1 等新型靶抗原检测，有助于识别肿瘤、药物相关的特殊类型膜性肾病，辅助鉴别原发与继发 MN。
表1：膜性肾病主要相关抗原及其临床病理特征
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三、风险分层：不再一刀切治疗，分层决定要不要上免疫抑制
指南沿用低、中、高、极高风险四分层模式，综合eGFR、24h 尿蛋白、血清白蛋白、抗 PLA2R 抗体滴度、肾脏病理慢性化改变综合评估，决定是否启动免疫抑制 / 生物制剂治疗。
表2 膜性肾病患者临床风险分层标准
重要更新：摒弃机械固定 6 个月观察期，强调动态评估。高滴度 PLA2R 抗体、早期肾小管损伤尿糖、肾间质纤维化，都是提示需要更早积极干预的信号，不要一味等待观察，错失治疗窗口。
两大治疗目标：追求临床+免疫学双重缓解
临床缓解：完全缓解 CR：尿蛋白＜0.3g/d，白蛋白正常，肾功能稳定；部分缓解 PR：尿蛋白＜3.5g/d，较基线下降，肾功能稳定。
免疫学缓解：抗 PLA2R 抗体转阴（＜2RU/ml）。
关键点：抗体转阴往往早于蛋白尿好转，部分患者抗体转阴后还需要 12-24 个月蛋白尿才逐步下降。抗体复阳，常常会比蛋白尿升高提前 3-4 个月出现，是复发重要预警信号。 指南建议：治疗启动后3 个月就要复查 PLA2R 抗体，如果滴度下降不足 50%，提示治疗应答差，要及时调整方案；6 个月再全面评估蛋白尿缓解情况，不可以早期只看尿蛋白判断疗效。
图1：治疗启动后依据免疫学指标调整膜性肾病治疗方案的流程
四、治疗方案大盘点：基础治疗为基石，
免疫/生物制剂分层选用
1. 所有患者都必须做好的基础治疗
无论风险高低，全部患者均启动综合基础管理，这是所有治疗的基础：
血压目标＜120/80mmHg；低盐饮食每日钠盐≤2g；蛋白摄入 0.8-1.0g/kg 理想体重。
RASi（ACEI/ARB）用到最大耐受剂量降尿蛋白保护肾脏。
优先联合SGLT2 抑制剂，进一步延缓 CKD 进展，降低心血管风险。
可酌情联用非奈利酮（nsMRA）进一步降低蛋白尿。
规范调脂：膜性肾病属于心血管极高危人群，他汀作为一线降脂，高危可联合依折麦布、PCSK9 抑制剂。
血栓风险评估：血清白蛋白＜25g/L 重点评估抗凝必要性，预防致命的肾静脉血栓、肺栓塞等并发症。
2. 传统免疫抑制剂
环磷酰胺（CYC）：中高极高风险一线选择，Ponticelli 交替方案疗效确切；但存在骨髓抑制、生殖毒性、肿瘤累积风险，总累积剂量建议控制在 25g 以内；肾功能减退者需要减量。不耐受者换用 CD20 单抗。
钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素 CNI）：中风险可以短期使用快速降蛋白尿；短板：停药复发率很高，尤其未实现免疫学缓解者，高风险患者不建议单独使用 CNI。优先选择他克莫司，监测血药谷浓度，警惕肾毒性。
不推荐单用糖皮质激素治疗膜性肾病；吗替麦考酚酯（MMF）不推荐作为一线方案。
3. B细胞靶向生物制剂，进入精准治疗新时代
抗 CD20 单抗（利妥昔单抗、奥妥珠单抗、奥妥珠单抗 β）成为中高风险 MN 一线生物制剂（1A 推荐）。
利妥昔单抗 RTX：经典一代 CD20 单抗，二剂方案（1000mg d1、d15）临床广泛应用；相比 CNI，远期复发率更低，肾脏保护更优；部分患者产生抗药抗体，出现治疗失效。
奥妥珠单抗：二代 Ⅱ 型 CD20 单抗，B 细胞清除更深更持久，输注反应可控。临床试验证实对比他克莫司，临床缓解率、免疫学缓解率显著更高，复发率显著下降；对部分利妥昔单抗耐药、复发患者仍然有效。
奥妥珠单抗 β：国内获批用于中高风险原发性膜性肾病，Ⅲ 期研究显示 CR 率显著优于环孢素，免疫学缓解率突出。
其他在研新药：CD38 单抗、BTK 抑制剂、泰它西普等多用于复发难治患者，多数尚处于临床研究阶段，不作为常规一线。补体抑制剂现有证据不足，不推荐常规使用。
五、复发/难治性膜性肾病如何处理
1. 定义参考
复发：曾经达到 CR/PR 后，尿蛋白重新≥3.5g/d，较缓解最低值升高 50%。CNI 停药后复发率可达 53%；CD20 单抗复发率明显更低。
难治 MN：足量足疗程一线治疗 6 个月未达部分缓解，或 12 个月未达完全缓解；PLA2R 抗体滴度下降＜50%。
2. 处理原则
先排查原因：依从性差、药物剂量不足、抗药抗体产生、长寿命浆细胞不被 CD20 单抗清除、未去除继发因素。
既往 CNI/CYC 治疗后复发 / 难治：优先切换 CD20 单抗，优先考虑奥妥珠单抗。
利妥昔单抗治疗失败：优先换奥妥珠单抗；若 B 细胞耗竭但抗体持续高滴度，考虑靶向浆细胞方案。
难治病例可评估进入新药临床试验。
六、并发症与特殊人群管理
1. 血栓栓塞
膜性肾病是肾小球疾病中血栓最高发类型，肾静脉血栓多见。白蛋白＜25g/L 评估抗凝；已经发生血栓，需要足疗程抗凝，部分患者需终身评估抗凝获益风险。
2. 感染防控
免疫抑制治疗前筛查结核、乙肝、丙肝；乙肝阳性患者，启动免疫抑制前规范抗病毒；高风险人群预防肺孢子菌感染；鼓励接种流感、带状疱疹、肺炎球菌疫苗。使用 CD20 单抗需监测 IgG 水平。
3. 老年患者（≥65 岁）
老年肿瘤继发膜性肾病占比高，务必完善肿瘤筛查；权衡感染风险，中高风险优先 CD20 单抗，可酌情采用低剂量方案，密切监测感染。
4. 育龄备孕女性
建议临床 + 免疫学缓解至少 6 个月，停用致畸药物后再备孕。妊娠期间优先糖皮质激素、CNI；环磷酰胺禁忌，尽量避免妊娠晚期使用利妥昔单抗。
5. 终末期及肾移植
进展到 ESKD，肾移植为优选方案；移植前高抗 PLA2R 抗体患者，建议预处理降低抗体滴度，减少移植后复发；移植后定期监测抗体、尿蛋白，怀疑复发及时活检明确诊断。
七、长期随访：膜性肾病是慢性病，缓解
不等于万事大吉
低风险、病情稳定：每 3-6 个月随访 1 次； 中高风险、正在免疫/生物制剂治疗：治疗初期建议每月随访。
必查项目：
24h尿蛋白 / 尿蛋白肌酐比、肌酐 eGFR、血清白蛋白；
PLA2R 抗体滴度（重中之重）；
使用生物制剂加做 CD19+B 细胞计数、血清 IgG；
免疫抑制剂使用者监测药物浓度、血常规。
即使已经达到完全缓解，依旧要长期监测，抗体滴度升高是复发的早期信号，早识别可以避免肾病综合征再次爆发。同时每年常规筛查肿瘤、心血管风险，防控 CKD 相关代谢异常（高尿酸、血脂、血糖）。
总结
2026 版膜性肾病指南最大的理念更新：从过去单纯盯着尿蛋白，升级为风险分层 + 临床-免疫学双重缓解为核心的全周期管理。不是所有膜性肾病都需要急着上猛药，低风险患者可以保守观察；但中高风险不能拖延，及时启动靶向治疗；抗体监测贯穿诊断、疗效评估、复发预警全流程。同时，基础治疗、血栓感染等并发症防控、长期随访管理，和免疫药物同样重要。
参考文献：膜性肾病诊治和管理指南 (2026 版)[J]. 中华医学杂志，2026,106 (38):40814120.
